Appointment Form

(ယာဉ်မောင်းလိုင်စင် ရက်ချိန်းရယူရန် လျှောက်လွှာပုံစံ)

လာရောက်ဖြေဆိုမည့်ရုံး *

လျှောက်ထားမှု*
အသစ်

ရယူလိုသည့်လိုင်စင် *

လာရောက်ဖြေဆိုမည့်နေ့ *

လာရောက်ဖြေဆိုမည့်အချိန် (ဖြေဆိုရမည့်အချိန်ထက် (၁:၃၀) နာရီ စော၍ ရောက်ရှိရမည်) *

လက်ရှိလိုင်စင်အမှတ် (အင်္ဂလိပ်လိုဖြည့်စွက်ရန်) *

လက်ရှိလိုင်စင်ထုတ်ပေးသည့်ရုံး *

သင်တန်းကျောင်းအမည် (B License လျှောက်ထားသူများအတွက်သာ) *

စစ်ဆေးရန်

အမည်*

နိုင်ငံသားစိစစ်ရေးကတ်အမှတ် *

အဘအမည် *

မွေးသက္ကရာဇ်*

နေရပ်လိပ်စာအပြည့်အစုံ*

အီးမေးလ်လိပ်စာ(ရှိလျှင်ထည့်ရန်)

ဆက်သွယ်ရန်ဖုန်းနံပါတ် *